Константин Боярский и Репродукция

Если отвечать честно — хуже плохая яйцеклетка. У яйцеклетки есть механизмы восстановления — в том числе она может частично «компенсировать» повреждения генетического материала сперматозоида, например при ДНК-фрагментации. Это большая клетка с большим набором ферментов и факторов, которые способны в какой-то мере улучшить ситуацию со стороны сперматозоида. Если яйцеклетка плохого качества, даже самый лучший сперматозоид не сможет «сделать» из этого хорошего результата.

Это хороший вопрос, потому что «гормоны» часто воспринимаются как универсальное решение, а в реальности показаний не так много. Есть гипогонадотропные состояния, при которых гормональная терапия действительно крайне эффективна. Классический пример — синдром Кальмана. В таких ситуациях гормональная терапия может быть именно тем лечением, которое даёт результат. Но при других формах гипогонадизма эффективность гормональной терапии — большой вопрос. И чаще всего здесь нужны другие воздействия: например, операции по поводу варикоцеле, а также применение вспомогательных репродуктивных технологий — в том числе ИКСИ. В ряде случаев может обсуждаться получение сперматозоидов хирургическим путём — например, пункция яичка. Гормональная терапия имеет достаточно короткий список показаний, и основная группа, где она действительно обоснована, — это гипогонадотропный гипогонадизм.

Это хороший вопрос. В принципе, овариальная стимуляция — даже если стимуляций много — менопаузу не приближает. Так же как гормональная контрацепция её не «откладывает». В овариальную стимуляцию мы, по сути, вмешиваемся в самый финальный участок длинного цикла роста фолликулов — в последние примерно две недели из общего «двухсотдневного» цикла. Мы не создаём новые фолликулы и не «тратим» то, чего не было бы потрачено. Мы просто играем с числом фолликулов: спасаем те, которые в этом цикле и так должны были уйти в атрезию, и получаем их в виде дополнительных яйцеклеток. Что действительно может приближать менопаузу — это повреждение яичника. Например, операции на яичниках: резекции, вмешательства по поводу эндометриоидных кист. Вот это действительно может приблизить менопаузу. А сама по себе овариальная стимуляция — нет, она не может приблизить менопаузу.

Этот вопрос я слышу часто — и понимаю, почему он тревожит. Если говорить честно, в программе ЭКО есть одна действительно болезненная процедура — пункция фолликулов. Но она проводится под внутривенным наркозом, под пропофолом, и обычно переносится достаточно легко. Дальше ощущения после ЭКО зависят уже не от самого факта программы, а от объёма вмешательства. Они зависят от количества полученных фолликулов, от риска такого осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников, и в целом от того, какой объём работы был в конкретной программе. Обычно боли бывают умеренные. Выраженные боли встречаются редко. То есть сильных болей бояться не надо.

ЭКО — это не «тычок пальца в небо». Это технология, у которой есть чёткие показатели эффективности, и по ним врач может трезво оценивать свою работу. Эффективность врача в переносах варьируется примерно от 35% до 65% приживаемости эуплоидного эмбриона. И дальше начинается математика, которая снимает иллюзии и убирает лишние эмоции: сколько эмбрионов нужно, чтобы практически с высокой вероятностью получить беременность — в зависимости от возраста и генетического статуса. До 35 лет, если речь об эуплоидных эмбрионах, обычно достаточно 3 эмбрионов, чтобы практически «закрыть вопрос» по беременности. В 35–40 лет — уже 4 эуплоидных эмбриона. Если эмбрионы неэуплоидные, цифры другие: до 35 лет — порядка 9, в 35–40 — уже около 12. После 40 лет показатели меняются ещё сильнее — и там уже совсем другая логика расчётов. Потому что в каждый момент времени любой врач может оценить свою эффективность и понять, на каком этапе «проседает» результат: где именно не получается — на этапе получения эмбри

К сожалению, точных механизмов имплантации человеческого эмбриона мы до сих пор не знаем. И это не потому, что «плохо ищем», а потому что есть фундаментальное ограничение: эксперименты на человеке нельзя ставить. Мы не можем «поставить бластоцисту» и посмотреть, как именно происходит имплантация в реальных условиях. При этом сама система крайне сложная: это многоуровневое взаимодействие между имплантирующимся эмбрионом и эндометрием. И когда появились молекулярно-биологические подходы, стало понятно, насколько всё неоднозначно. Один из примеров — так называемый «эротест» (по сути, тест на диагностику молекулярно-биологических маркеров). Что он делал? В период имплантации брали мРНК из эндометрия и смотрели экспрессию генов, которые, как мы предполагаем, участвуют в имплантации. И выяснилось, что на самом деле мы очень многого не знаем: ни про сами гены, ни про их реальную роль. Более того, привычные «любимые» факторы, которые десятилетиями считались ключевыми для имплантации — интегрин

Эта тема очень серьёзно обсуждалась на конференции в Белграде. Выступали эксперты — и сказали прямо: многие популярные «добавки» и вмешательства вроде гуанозина, инозитола, ДГЭА-S, а также скретчинга и прочего не прошли фильтр доказательной медицины. О чём это говорит? Был показательный момент. После лекции, где по сути прозвучало, что добавки в целом бесполезны, лектор спросил зал: кто использует добавки? Никто не поднял руку — все постеснялись. Тогда он сказал: «Этот зал полный лжецов», потому что на практике эти добавки всё равно используют — просто не очень хотят говорить об этом вслух. И это, на мой взгляд, очень точное наблюдение. Мы действительно используем добавки — часто инерционно и не потому, что «сильно верим» в их эффективность. Проблема в другом: очень часто у нас просто нечего назначить таким пациентам. У нас нет «настоящих» препаратов, которые гарантированно улучшали бы качество и количество… (и вот здесь важно честно остановиться: в этом фрагменте вашей речи мысль обр

Расскажу один генетический случай из практики. Женщина недавно родила. Пациентка молодая, 25 лет, сама медсестра. И у неё было привычное невынашивание беременности: два выкидыша на сроке примерно 6–8 недель. Для супружеской пары это, конечно, была большая трагедия. При стандартном обследовании по поводу невынашивания у этой пациентки нашли крайне интересную генетическую ситуацию. Кариотип у неё был 46, и при этом — робертсоновская транслокация между 13-й и 14-й хромосомами: две хромосомы, 13-я и 14-я, были «срощены». Кроме того, в расшифровке кариотипа у неё фигурировала дополнительная X-хромосома, то есть вариант, который в разговорной форме часто называют «три X». Первая — сама робертсоновская транслокация. Когда у пациента есть такие структурные перестройки, при анализе эмбрионов используется специальный вариант предимплантационного генетического тестирования — ПГТ-СР, то есть тестирование на структурные перестройки. Это не то же самое, что классическое ПГТ-А: здесь анализ эмбриона

Иногда меня спрашивают: «А что для вас действительно сложный случай?» И я отвечаю: это тот момент, когда стандартные схемы и «понятные» диагнозы перестают давать прогноз, и ты остаёшься с пациентом один на один — с задачей помочь, но без права делать вид, что всё контролируешь. Была у меня пациентка: молодая, но с очень низким овариальным резервом. В хорошей клинике она не лечилась, и у неё обычно эмбрионов не получалось. У нас на стимуляции получилось два эмбриона. Я сделал редкую вещь — перенос на третий день. Она родила девочку, но у ребёнка оказался генетический синдром, причём доминантный. Мы проверили этот ген у папы и мамы — у них всё чисто, значит, мутация возникла de novo. Я не знаю. Для меня это пока непонятная вещь. И это важная часть профессии: иногда честный ответ — «я не знаю», потому что данных, которые позволяют уверенно связать одно с другим, в этом фрагменте просто нет. Если бы я думал, что речь идёт о наследуемом заболевании, я бы, конечно, предложил донорские яйцекл